Aanmeldformulier

Voor nieuwe aanvragen, vul onderstaand formulier volledig in:
– De informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

De kosten van je eerste intensieve 3-daagse cursus bedragen 1.665 euro. Na het volgen van je eerste cursus heb je recht op levenslange ondersteuning vanuit het programma. Dit betekent: 

Aanmeldformulier

Na het invullen van onderstaand formulier ontvang je een bevestigingsmail met alle benodigde informatie over de cursus waarvoor jij je aanmeldt. Voor nieuwe aanvragen, vul onderstaand formulier volledig in: – De informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

Prefix*

Please selectMeneerMevrouw

Voor- en achternaam

Last

Email address*

Adres*

Woonplaats*

Postcode*

Land*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Ik wil graag deelnemen aan de volgende cursus*

Please selectMcGuire-cursus 28 t/m 31 augustus EindhovenMcGuire-cursus 27 t/m 30 november Eindhoven

Beroep of studie*

Stotterperceptie

Hoe zie je jouw eigen stotteren?*

Best erg

Niet erg

Hoeveel invloed heeft het stotteren op je sociale leven?*

Best erg

Niet erg

Hoeveel invloed heeft het stotteren op je carriere?*

Best erg

Niet erg

Je stottergeschiedenis

Wat heb je hiervoor allemaal al aan je stotteren gedaan?*

Waarom denk je dat deze therapieën niet of onvoldoende bij jou hebben gewerkt?*

Andere redenen*

Wat hoop je te bereiken met je deelname aan het McGuire Programma?*

Jouw medische achtergrond Ben je wel eens gediagnosticeerd met een van de volgende zaken?*

Geen diagnose

Heb je lichamelijke klachten?*

Nee

Ja

Gebruik je medicijnen?*

Nee

Ja

Voer de tekens in*

Dit helpt ons om spam te voorkomen, bedankt.

Send

This field should be left blank